Medic respondent: Dr. Alexandru Deutsch, Medic Primar Cardiologie / Electrofiziologie și Stimulare Cardiacă în cadrul Spitalului de Boli Cardiovasculare Angiomedica
Aritmiile sunt frecvent întâlnite la pacienții cu patologie cardiovasculară sau la persoanele fără boală cardiacă structurală. Ele se pot împarți in bradiaritmii sau tahiaritmii.
Cum recunoașteți bradiaritmiile?
Bradiaritmiile se manifestă prin frecvență cardiacă scăzută. În funcție de cât de mult scade frecvența cardiaca si de bolile cardiace asociate, pacienții pot avea simptome. Cele mai frecvente sunt amețelile, scăderea capacității de efort, pierderea tranzitorie a stării de conștientă cu revenire spontana (sincopă), sau asistolă prelungita care necesita intervenție terapeutica imediata pentru restabilirea unei frecvente cardiace si salvarea pacientului. Cele mai frecvente bradiaritmii apar in boala de nod sinusal si blocuri cardiace (afectarea conducerii impulsurilor electrice la nivelul țesutului de conducere al inimii).
Cauze și tratament
Cauzele acestor afecțiuni sunt afectarea primara a țesutului excitoconductor, dobândită sau congenitală sau administrarea de medicamente care deprima fie funcția de generare a impulsurilor electrice, fie conducerea acestora. Deseori medicamentele agravează o afecțiune preexistentă. Tratamentul este necesar cand pacienții sunt simptomatici. Acesta consta in implantarea unor dispozitive cardiace numite stimulatoare care, atunci cand frecventa cardiaca scade, generează impulsuri electrice care stimulează inima. Aceste dispozitive sunt alcătuite din una, doua (uneori trei, atunci cand pacientul are insuficienta cardiaca) sonde implantate la nivelul camerelor inimii transvenos (prin intermediul unei vene). Sondele se conectează la un generator de puls care se implantează subcutan. Intervenția nu necesita anestezie generală. Majoritatea stimulatoarelor moderne își pot adapta frecventa la care stimulează in funcție de necesităților organismului prin intermediul unor senzori). După implant, controlul acestor dispozitive si reprogramarea lor trebuie făcute periodic (in functie de preferința medicului, o data sau de doua ori pe an). Durata de viața a bateriei stimulatoarelor moderne este de aproximativ 10 ani, insa variază in funcție de modelul stimulatorului, necesitățile de stimulare (la pacienții care sunt stimulați intermitent bateria durează mai mult). Când bateria se epuizează se înlocuiește doar stimulatorul (nu si sondele, dacă sunt integre) printr-o intervenție similară celei inițiale. Pacientul poate duce o viața cvasinormala cu aceste dispozitive. Modelele de stimulatoare din ultimii ani sunt compatibile chiar si cu câmpurile magnetice folosite la investigațiile de rezonanta magnetica nucleară.
O alta aplicație a stimulatoarelor este tratamentul insuficientei cardiace la pacienții care au fractia de ejecție (parametru de apreciere a performantei cardiace) scăzută si dissincronism cardiac (pereții ventriculului stâng care asigura funcția de pompa nu se contracta sincron). Implantarea unor sonde la nivelul peretelui lateral al ventriculului stâng si la nivelul ventriculului drept si atriului drept permite stimularea simultana sau cu intervale de timp variabile in așa fel încât pereții ventriculului sa se contracte cât mai sincron, crescand astfel debitul cardiac. Aceasta terapie, atunci cand este indicată, ameliorează simptomele (creste capacitatea de efort, se reduce dispneea- senzația de lipsa de aer etc) si, de asemenea, prelungește supraviețuirea.
Cum pot fi recunoscute tahiaritmiile
Tahiaritmiile se referă la cele aritmii in care frecventa cardiaca creste (clasic tahicardie se definește ca frecventa cardiaca peste 100/min).
Frecvent întâlnite sunt tahiaritmiile paroxistice supraventriculare (TPSV), termen relativ incorect (deoarece nu toate sunt supraventriculare), insa frecvent utilizat in practică. De cele mai multe ori se datorează existentei unor cai duale normale atrio-ventriculare (căile rapida si lenta) sau existentei unor fascicule accesorii (cai de conducere suplimentare, diferite de cele normale). Acestea sunt congenitale, adică persoanele respective se nasc cu ele. In anumite momente (in copilărie, in adolescenta, la adult sau la adultul vârstnic) exista posibilitatea formarii unui așa numit circuit de reintrare (impulsul electric circula rapid la nivelul circuitului format de calea normala dubla sau fasciculul accesor si calea normala) care realizează tahicardia (prin reintrare nodala in cazul caii duble atrioventriculare sau prin reintrare atrioventriculara in cazul existentei unui fascicul accesor). Acesta poate avea frecvente foarte mari. Simptomele deseori constau in palpitații percepute ca bătăi cardiace rapide si regulate, senzație de pulsatilitate la nivelul gâtului, mai rar sincope. De obicei acestea sunt declanșate de extrasistole (impulsuri cardiace precoce), pe care unii pacienți le pot simți. Factorii favorizanți, la unele persoane, pot fi consumul de excitante, efortul fizic, stresul emotional.
Controlul acestor aritmii se poate face cu administrarea de medicamente, insa tratamentul curativ (vindecarea) este reprezentat de ablație. Aceasta consta in îndepărtarea căilor suplimentare (calea lenta in cazul tahicardiei prin reintrare nodala sau fasciculul accesor la cei cu reintrare atrio-ventriculară) prin aplicarea unei energii (de obicei curent de radiofrecvența, mult mai rar prin crioablație) la nivelul caii lente/fasciculului accesor. Rata de succes a ablatiei cu radiofrecvența este foarte mare in aceste cazuri (in cele mai multe situații de peste 90%), iar rata de recurenta este mică (1% sau ceva mai mult in cazul fasciculelor accesorii). Din păcate deseori pacienții urmează perioade lungi de tratament medicamentos, care controlează parțial episoadele de tahicardie, pana cand sunt îndrumați către ablație.
Alte aritmii supraventriculare care pot fi tratate cu succes prin ablatie sunt tahicardiile atriale.
- Fibrilația atriala este o importantă problema de sănătate publica. Ea este cea mai frecventa aritmie cronica. Tratamentul acestei aritmii este simptomatic si se poate face fie medicamentos, fie prin ablație. O importantă problema la acești pacienți este aprecierea riscului de accident vascular cerebral cardioembolic si administrarea tratamentului anticoagulant in funcție de aceasta. Flutterul atrial presupune de asemenea riscul de a produce accidente cardioembolice si pacienții trebuie sa primească tratament anticoagulant, similar celor cu fibrilație atriala. Flutterul atrial tipic se trataeaza cu succes prin ablație cu radiofrecvența.
- Alte aritmii sunt tahicardiile ventriculare. Ele pot apărea pe cord structural normal (tahicardiile ventriculare idiopatice) si pot fi tratare similar, cu medicamente sau vindecate prin ablație. Acestea au in general prognostic bun. Insa exista si aritmii ventriculare (tahicardii sau fibrilație ventriculare) care apar ca manifestare a unor boli genetice si care au prognostic mai puțin bun. Ele sunt denumite canalopatii sau boli aritmogene primare. Apariția aritmiilor ventriculare la acești pacienți poate determina moarte subita cardiaca, de aceea trebuie diagnosticate precoce si tratate (de obicei prin implantarea unui defibrilator cardiac intern, dar in ultimii ani au foarte descrise ca tratament complementar si proceduri ablative in unele situații).
- Tahicardiile ventriculare pe cord cu afectare cardiaca structurala au, de asemenea, un prognostic mai grav. Ele pot determina oprire cardiaca sau moarte subita cardiaca. Acestea pot fi prevenite prin implantarea unui defibrilator cardiac intern, care trateaza aritmia prin stimulare antitahicardica sau prin administrarea unui șoc electric intern, insa nu o previne. Implantarea defibrilatorului este recomandata in profilaxie secundara (la pacienții care au avut oprire cardiaca prin aceste aritmii si au fost resuscitați) sau primara (la pacienții care nu au avut aceste aritmii, insa care au risc de a le avea).
Prevenirea apariției acestor aritmii se poate face prin ablație cu radiofrecvența.
Spectrul aritmiilor este variat si ele pot fi tratate cu succes in majoritatea cazurilor.